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值得反思的乙肝治疗

1.源源不断的病人从何而来?乙肝怎么会越治越多?
1997年,某权威性传染病院门诊,接诊乙肝患者共计9.5万人次,收治住院乙肝病人 5365人次,1998年,以上两组数字分别为12.6万人和6784人次,依次增长24.6% 和21%。以上提示,我国乙肝的病人数量仍然呈上升势头,慢性乙肝病人复诊率一次次增加,新发现的乙肝患者又陆续出现,如果按国家颁布的慢性乙肝基本治愈 标准,乙肝病毒复制的标志应消失,也即乙肝病毒脱氧核糖核酸(hbv dna)和e抗原(hbeag)消失,并持续稳定1年以上,能达到这一目标的慢性乙肝患者甚少,由于患者及医务人员都有强烈的愿望,都想要完成这一目标, 所以,老的患者不得不一次次踏进医院门槛,但常常又是一次次失望地离开。随着乙 我 苗的普种工作向深度及广度进军,也随着卫生保健工作的发展,越来越多的国民接受有关乙肝病毒的检测,河南某地区开展乙肝防治工作,深入至乡村,某乡人口1 万余人,接种之前普查乙肝“两对半”,百余号“潜伏的”乙肝 被发现,据说,乙肝还有“遗传性”,果不其然,不少乙肝的亲属们又不幸被查出,虽然绝大多数只是既往感染或病毒携带者,但也不得不携子带妻,四处求医,乙 肝病人就这样象滚雪球似的,越滚越多。1999年9月,笔者在门诊接待乙肝患者500余人,复诊者占62%,初诊者占38%,老病号不减,新病号还在增 加。
2.连篇累牍的广告是否可信?充斥着虚假引诱的陷阱
1997年1-10月,抽样报刊56种,共计1500份,其中刊登医药广 告4920条,涉及到肝病方面的广告746条,占医药广告的15.16%,这些广告的特点是:1. 违法,即违反我国<<药品广告管理办法>>的有关规定,广告上常可见到“根治”、“包治”、“疗效最佳”、“转阴王”、“肝炎克 星”、“乙肝难关已由某某突破”、“成果获国内、国际金奖、震惊世界”等等文字,既违反客观事实,也违反广告法的有关规定。2.违反科学常识,有扬言世代 祖传治乙肝者,怀揣祖传秘,疗效神验,乙型肝炎的明确分型及诊断 是本世纪60年代末的事,这些神医的祖先是怎样在数百年前从何处搞到治疗乙秘方的, 不得而知;有虚夸“三阳”全部转阴者,现在科学研究显示,慢性乙肝病毒标记物中的e抗原可能通过免疫压力或药物作用,转为阴性,表面抗原(hbsag)转 阴的可能性甚微,核心抗体(hbcab)的转阴几乎不可能因此,广告中声称的“三阳”全部转阴纯属胡言,有“一阳”能转阴也就不错了。3.几乎都是利用中 草药做文章,各种窝用药广告几乎都是中药。一是因为中药人人可开,正规医生可开,自学成都者可开,江湖游医也可 开,所开中药往往不经任何审查便可投入临床;二是因为多种多样的中草药,经过不同的搭配组合,可演变成无穷无尽的方剂;三是因为大众对中草药的信赖,相当 多的国人依然认为中草药可去病根,安全性高;四是因为中草药成本低、利润大,有利可图。4.下套设井,广告中常常宣称,一个疗程,包治转阴,不转服者退赔 所有费用;再就是胡 编病例,假借病人口气宣传疗效。5.赚钱是唯一的目的。花那么大力气、那么多资金进 行广告宣传到底为什么?目的只有一个就是赚钱,谋取暴利,依靠广告来制药、卖药,发了大财的人不计其数,反过来说,被他们坑了的患者也不计其数。
3.不断引进的西药是否管用?步洋人后尘带来的水土不服
1984年出版的<<实用传染病学>>中慢性乙肝治疗药物共计11种,1997年出版的<<实用传染病 学>>已增至34种,绝大多数为“进口转内销”,即先进口,后仿制,再内销,这些进口药的特点是:1. 适合西洋人而难合国人,明显的水土不服,乙肝病毒有不同的亚型,欧美人不同于中国人,而中国的大江南北又有不同亚型,我国乙肝患者80%来源于垂直传播, 而美国仅有10%左右,诸如干扰素一类的抗病毒药物在欧美收效显著,但在我国却难有太大作为,一大批西药乘兴而来,杀羽而归。 2.价格一路攀升,国人望“洋”兴叹。进口新药,贵得让人咋舌,干扰素1支150-450元不等,1个疗程1万-3万元;胸腺五肽1支500元,胸腺素 (日达仙)1支900元,1个疗程,花费也在3-4万元间。根据洋人的要求,上述药物可反复使用,或联合使用,这样一来,巨额花消对工薪阶层的国人来说, 已是天文数字了。3.先是一哄而上,趋之若骛,后是逐渐冷清,门可罗雀。为求高额利润,西药一进国内,不少厂家蜂用而上,仿制生产,可到了临床,用了一段 时间,不灵,只好认倒霉,曾几何时,磷甲酸、无环鸟苷、阿糖腺苷风靡一阵,现在却在惨淡经营。
4.花样翻新的治疗目的何在?乙肝治来治去,到底在治什么?
现 在治疗乙肝的目的多种多样,有以抗肝细胞损害为目的的,有以免疫调整为目的的,有以抗病毒为目的的,有以抗纤维化为目的的等等。曾经认为乙肝的治疗重点就 是抗病毒,就是让“大三阳”转为“小三阳”,重点放在e抗原的转阴上,几经努力,一些患者确实转阴了,但其病情非但没有好转,反而加重了,原来这种阴转常 常是由于病毒变异造成的。乙肝病毒的基因结构,有不同的编码区,每个编码区都发生变异,病毒在药物压力下也可产生变异,以逃避免疫监视,乔装打扮起来,让 你打不着它,它好变本加厉地破坏捣乱,看起来病毒转阴也不全是好事,现在临床上不仅发现大量的“小三阳”重病号,也发现了许多仅仅只有“一阳”(核心抗体 阳性)的慢性乙肝患者,这些事实的确让医务人员感到头痛。既然抗病毒治疗疗效难以确切,只好转向抗纤维化治疗,以阻断病情向肝硬变方向发展,于是中草药再 次吃香,虫草、鳖甲、丹参等等制剂不断出现,最新的研究成果表明早期肝硬变是可逆的,中草药制剂可降解肝纤维化组织,但是,如果肝内潜伏的病毒无休止的破 坏,肝纤维化也会不断产生,光是降解、分化,无异于扬汤止沸。广大患者更是迷茫。有的医生说,慢性病毒携带者有必治疗,有的却说 一定要抓紧治疗;有的说该用干扰素,有的说该用胸腺素,有的说该用拉米夫定,真不知该听谁的好。至于慢性乙肝的疗效标准,也是难以定夺,现在住院病人的临 床痊愈指标是肝功恢复正常,这实际没什么作用,出院不入,肝功能就再次波动起来,国家颁布 的基本治愈标准要求病毒复制指标转阴并稳定1年以上,这标准很难达到,即便是达到了 ,未必都是好事,乙肝治来治去,到底在治什么?真让人琢磨不透。 5. 水涨船高的经费是否能有止境?老百姓越来越感到治不起病,医院也只能听之任之某权威性传染病院,1984年1个慢性乙肝患者的住院治疗费用大致为980元 左右,19 98年升至7600元,升幅达770%,随着各种新药的推出以及慢性乙肝疗效的欠佳,费用仍有可能进一步上扬。来自河南洛阳的女职工李某,其母两年前死于 肝癌,同年发现自己及3岁的女儿也是乙肝,为了不踏母亲的覆辙,李某携带女儿,先后去过省城郑州、京城北京、古都西安等地,母女俩接受过干扰素、胸腺肽、 乙肝免疫核糖核酸等项治疗,已花去人民币3万余元,现查结果,母女同为“大三阳”,女儿肝功能正常,母亲转氨酶69u/l,据称,家中积蓄消之殆尽,但治 疗的决心尚存,最近听说有一种“特效药”叫拉米夫定,转阴率甚高,决定亲友借点钱再治下去。恐怕象洛阳李某这样的事例不胜枚举,由于为了治疗肝病而倾家荡 产的不计其数。医院能怎样?实际也只能听之任之,无可奈何,甚至有点儿“随波逐流”了。肝病难治,肝病用药昂贵,已是无可否认的事实,生产肝病用药的厂家 不断增多,新药也层出不穷。药厂受益,医院也有收获。实际的情况是:科技专家们忙于钻研,尚无多少斩获;市场专家们忙于开发,夹行饭当作美味佳肴一齐端 上;临床专家们忙于应付,今天用干扰素,明天又用拉米夫定,后天不知又要用什么,病家忙于四处求医,一会信这个,一会信那个,用了这药用那药。红红火火的 肝病药业方兴未艾。乙肝越难治,新药就越多,治疗费用就贵,广大患者就越苦,他们承受着心理、身体、经济、社会等多重压力。
6.实事求是的态度能否光大?医务工作者时常站在私欲暗流和医德良知这只天平的两端。
1998年,随机选择医学科技期刊20种,涉及治疗慢性乙肝论文145篇,每篇统计资料齐全,设计合理、严谨,结果乙肝病毒主要复制标志hbeag和 hbv dna的阴转率分别为69.6%和56.3%,总的治疗有效率为92.1%。若是仅一家报道尚能让人由于惊叹好奇而深究一下,如此之多的报道只能让人感到 万分困惑,疗效果真如此?再一看其治法,无非一些常用之法,别人用时,怎么就不灵验,到底什么在作怪?看起来江湖上的庸医下套设井是为赚钱,而一些科研人 员杜撰文章是为沽名钓誉,两者“异曲而同工”。当临床医生为病人开处方的一刹那,驱使他做出最终决定的是
什么?要考虑到患者本身,即他们用这药合 适不合适?能否管用?能否承受得起?还要考虑到医院的效益,今年医院计划创收千万,不卖药怎么完成?还要考虑到个人,奖金提成要和经济收益挂钩,不多开药 怎么办?可见医生始终站在良心和私心构成的天平两端,既要为公,也要“谋私”,完全平衡真是太难了。
7.切实可行的措施能否问世?几点值得研究的意见。
上述困惑的确普遍,已是不争的事实。那么,有没有一些解惑之法,有一些建议可供参考。
1.加强乙肝知识的科学普及工作,不仅要告诉患者乙肝是怎么一回事,什么情况下该治疗,什么情况下不该治疗,还要告诉广大医务工作者正确认识乙肝,更新乙肝知识,不要动不动就是“大三阳”转“小三阳”,动不动就是“乙肝三步曲”,吓得病人心惊肉跳;
2.设计研究并颁布慢性乙肝的诊疗标准,主要是治疗规范,告诉医生轻度慢性乙肝该用哪些药,重度慢性乙肝该用哪些药,不该用哪些药,哪些是一线用药,哪些是二线、三线用药,有规矩才能成方圆;
3.暂停一切形式的肝病用药广告,关闭一切个体或者集体开设的非正规的肝病诊所,这样做似乎有点绝对,但是目前只好如此,拿一些疗效不确切的药物乱治乙肝,不如不治,尤其是那些“小广告”,除了富了个别骗子外,既害病人也亏国家,早该铲除;
4.全力以赴开展乙 我 苗的普种工作,今后凡是出生24小时内的婴儿一律接种乙 我苗,无论是城市,?是乡村,这样,先切断乙肝这毒瘤的根基,使尽可能多的下?代免受乙肝之苦;
5. 控制“洋货”进口,限制“土药”滋生,西洋人乙肝之特点与我国乙肝之特点有所不同,西洋人用得好使的药物,国人未必管用,万有可一哄而上,四处仿效,国人 不断推出的“土药”,名目繁多,一会“熊胆”,一会“虫草”,一会“藏药”,一会“傣药”,这“丹”那“片”不断推出,到底疗效如何,大多是昙花一现,严 格审批新药也是当务之急。

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